第一条  为全面贯彻实施居民医疗保险制度，保障本市居民的基本医疗需求，根据《南通市居民基本医疗保险办法》（通政规〔2015〕5号，以下简称《办法》），结合本市实际，制定本实施细则。

第二条  本市范围内居民基本医疗保险的实施和管理适用本实施细则。

第三条  居民基本医疗保险基金按照以收定支、收支平衡的原则单独筹集，实行收支两条线管理，专款专用，利息收入并入基金。

第四条  市居民医疗保险基金管理中心（以下简称经办机构）负责居民基本医疗保险基金（以下简称居民医保基金）的筹集、给付、管理等业务经办工作。

第五条  符合下列条件之一的人员，均为本市居民基本医疗保险的实施范围和保障对象：

（一）具有本市户籍且不在职工医疗保险制度覆盖范围的所有城乡居民；

（二）非本市户籍且未在户籍地参加居民基本医疗保险的本市各类学校（含幼儿园、托儿所）在校学生。

第六条  本市居民基本医疗保险人均筹资水平及个人缴费标准每年由市人力资源社会保障部门提出意见，报市政府批准后执行。

非本市户籍的在校学生参加本市居民基本医疗保险的，其应由各区镇财政补助的资金，由各就读学校所属区镇参照对本市居民的补助标准予以补助。

2017年本市居民基本医疗保险人均筹资标准为850元（含大病保险基金40元）。其中，个人缴费标准统一按每人200元（含大病保险基金10元）执行，各级财政补助人均650元（含大病保险基金30元）。各级财政补助的资金中，除省和南通市财政补助外，其余部分由市、镇（区）两级财政负担（各区按财力分成比例相应负担，各镇财政按人均130元分担）。

第七条  下列对象参加本市居民基本医疗保险的，其个人缴费部分由市财政给予全额补助：

1.城乡最低生活保障家庭成员；

2.特困职工家庭成员；

3.农村五保对象；

4.城镇无劳动能力、无经济收入来源、无法定赡（抚）扶养人的人员（简称城镇“三无人员”）；

5.享受民政部门定期抚恤补助的重点优抚对象；

6.享受民政部门定期定量生活补助的60年代精减退职职工；

7.残疾等级为1级和2级的重残人员；

8.建国前入党的无固定收入老党员。

第八条  每年9月1日至12月20日为下一结算年度居民基本医疗保险登记、缴费期。

居民因出生、户籍迁入、部队退伍、与用人单位终止或解除劳动关系等原因新参保的，可在年度中间办理登记、缴费手续。

第九条  各区镇人民政府（管委会）、村（居）民委员会负责本辖区居民基本医疗保险的组织实施工作。

属于参保范围的居民应当在规定的期限内，以家庭为单位到户籍所在地的村（居）民委员会统一办理登记、缴费手续。非本市户籍的在校学生由所在学校代收相关证件及个人缴费部分后统一到学校所在地的区镇社会保障服务机构办理登记、缴费手续。

办理登记、缴费手续时，应当提供户口簿、居民身份证等资料；城乡低保家庭应提供最低生活保障待遇领取证件；特困职工家庭应提供本市特困职工证件；重残人员应提供残疾人证件；农村五保对象、城镇“三无人员”、享受民政部门定期抚恤补助的重点优抚对象、享受民政部门定期定量生活补助的60年代精减退职职工提供市民政部门出具的有效证明材料；建国前入党的无固定收入老党员提供市委组织部出具的有效证明材料。

第十条 各区镇财政部门应及时将各村（居）民委员会收取的参保人员个人缴费部分集中解缴至市财政部门设立的居民医疗保险基金专用账户。各区镇财政承担的当年度居民医疗保险补助资金应于6月底前解缴至市财政部门设立的居民医疗保险基金专用账户。

第十一条  未按规定及时参保或参保后中断缴费的居民，参保或续保后，须待6个月过渡期满后方可享受居民医疗保险待遇。

第十二条  新生婴儿在出生后6个月内办理参保手续的，从出生之日起享受待遇。其中跨年度的，应补缴上年度居民医疗保险费。

第十三条  户籍新迁入本市居民、退伍军人、与用人单位解除劳动关系人员、归国人员、户籍未迁出本市的普通高等学校毕业生等凭相关证件资料在3个月内及时在本市参保（续保）缴费的，可自参保（续保）缴费次日起享受正常居民医疗保险待遇；超过3个月在本市参保（续保）缴费的，须待6个月过渡期满后方可享受居民医疗保险待遇。

第十四条  年度中间参保的居民，其个人缴费按本市规定的当年年度标准执行。

第十五条  参保人员应及时向市人力资源社会保障部门申领社会保障卡。

第十六条  居民个人缴纳医疗保险费后，由于特殊情况，发生转保、退保、转学、退学及其他终止参保等情形的，所缴纳的居民医疗保险费不予退费。

第十七条  参保居民患病时，应当持本人社会保障卡到医疗保险定点医疗机构就诊治疗。

第十八条 居民基本医疗保险的用药目录、诊疗及服务项目等，参照本市职工基本医疗保险的有关规定执行。

第十九条  参保人员应当就近选择一家定点社区卫生服务中心、一家定点社区卫生服务站，与之签订基本医疗保险定点社区医疗服务合约（以下简称签约）。参保人员在签约的定点社区卫生服务机构门诊刷卡就医时，其发生的符合基本医疗保险支付规定的普通门（急）诊医疗费每天在限额40元以内的部分，由居民医保基金报支50%，每天最多可报支一次医疗费用，全年累计可报支医疗费用的限额为400元。

第二十条  参保人员患有《办法》第十七条规定的特殊病的，应当事先到本市规定的二级或三级定点医疗机构确诊并到经办机构办理确认、登记手续。

符合办理条件的参保人员先提出申请，凭本市具有相应资质的二级或三级定点医疗机构副主任及以上医师签字确认、并经医疗机构盖章的《海门市居民基本医疗保险特殊病门诊专项治疗申请表》和相关病历资料，到经办机构办理备案手续。患有长期精神病的人员由精神病专科医疗机构办理确认手续，并报经办机构备案。

第二十一条  恶性肿瘤（含白血病）患者享受特殊病门诊医疗待遇的5年期限从办理确认、登记手续的次年起计算。5年后因疾病复发需继续治疗的应重新办理确认登记备案手续。

第二十二条  参保人员在办理规定的特殊病专项门诊确认登记手续后，其符合基本医疗保险支付规定的特殊病门诊专项治疗费用，由居民医保基金按照规定的病种、限额和比例支付。

1.长期精神病患者在规定的定点医疗机构发生的专项门诊医疗费用年累计限额为2400元，居民医保基金在限额内按60%的比例支付。

2.系统性红斑狼疮、再生障碍性贫血、血友病患者在规定的定点医疗机构发生的专项门诊医疗费用，居民医保基金在限额内按50%的比例支付。专项门诊医疗费用年累计限额分别为：系统性红斑狼疮4000元；再生障碍性贫血1万元；血友病3万元。

3.恶性肿瘤（含白血病）患者在定点医疗机构发生的肿瘤门诊检查治疗专项医疗费用年累计限额为4000元，居民医保基金在限额内按50%的比例支付。

4.终末期肾病透析治疗（含腹膜透析）患者应选择一所规定的定点医疗机构为签约治疗医院。符合规定的门诊专项医疗费用，一个结算年度内个人自付600元后，居民医保基金在限额内按比例支付。专项门诊医疗费用年累计限额为5万元，居民医保基金在限额内按70%的比例支付。

5.器官移植患者需抗排异治疗的，在规定的定点医疗机构发生的抗排异治疗门诊专项医疗费用，一个结算年度内个人自付600元后，居民医保基金在限额内按比例支付。专项门诊医疗费用年累计限额为3万元，居民医保基金在限额内按60%的比例支付。

第二十三条  参保人员符合居民基本医疗保险支付规定的住院医疗费用，确定起付标准和最高限额，居民医保基金按下列办法予以支付：

（一）起付标准

按照入住定点医疗机构的不同等级分档设置：三级医疗机构1000元，三级专科医疗机构800元，二级医疗机构750元，一级医疗机构500元，社区卫生服务机构（含乡镇卫生院）300元。一年内多次住院的，从第二次起按当次入住医疗机构起付标准的20%，依次递减分别计算，最低不低于200元。长期连续住院的，起付标准每90天计算一次。起付标准费用由个人自付。

（二）支付比例及最高限额

1、起付标准以上、最高限额20万元以下的医疗费用，居民医保基金按70%比例支付。参保人员在一级定点医疗机构住院治疗的，居民医保基金支付其医疗费用的比例提高10%；参保人员在三级定点医疗机构住院治疗的，居民医保基金支付其医疗费用的比例降低10%。

参保人员在签约的定点社区卫生服务机构就医的，住院费用中个人按比例负担部分和属于《南通市基本医疗保险诊疗项目、医疗服务设施范围及支付标准》中的乙类项目个人先负担部分下浮15%。

2、参保人员因精神病长期住院治疗的，一个年度内支付一次住院起付标准，其余按基本医疗保险住院待遇规定支付。

第二十四条  一个年度内，参保人员在规定的定点医疗机构享受基本医疗保险待遇后，符合基本医疗保险政策范围内住院及规定限额内特殊病门诊的医疗费用中，个人负担超过大病保险待遇起付标准的部分，按以下标准享受大病保险待遇：

1.本市居民大病保险待遇起付标准为1.5万元；

2.起付标准以上（不含）、5万元（含）以下的部分，由大病保险基金支付50%；5万元以上、10万元（含）以下的部分，由大病保险基金支付60%；10万元以上、20万元（含）以下的部分，由大病保险基金支付70%；20万元以上的部分，由大病保险基金支付80%。

第二十五条  参保人员符合计划生育政策规定住院分娩以及妊娠满7个月引产的医疗费用，由居民医保基金给予一次性定额补助，标准为500元。

第二十六条  长期居住在本市外6个月以上的参保人员，由个人提出申请并填写长住外地申请表，凭有效的居住证向本市医疗保险经办机构申请办理长期居住外地备案手续。长期居住外地期间，暂停其社会保障卡在本市范围内医疗保险定点单位的划卡结算功能。

第二十七条  因病情及受经治医疗机构医疗条件限制，参保人员需转本市外三级医疗机构（或指定医疗机构）就诊的，应经本市经治的二级或三级综合医疗机构或专科医疗机构（限专科疾病）同意，由经办机构办理转院备案手续，备案有效期12个月。

指定医疗机构是指中国人民解放军第四五五医院、中国人民解放军第八五医院、上海德济医院、中国人民解放军第四一一医院。

第二十八条 参保人员办理转院、长期居住外地备案手续后，其转本市外、南通市内医疗机构就医发生的医疗费用应通过社会保障卡联网刷卡结算，转南通市外医疗机构就医发生的不能联网刷卡结算的医疗费用先由个人自付，然后到经办机构审核结报。

第二十九条  参保人员因病情需要在办理转院备案登记手续后，其在南通市外就医发生的符合居民医保基金支付规定的住院医疗费用，个人先负担15％，其余部分按规定比例结报。参保人员未办理转院备案手续至本市外定点医疗机构就医的，其符合居民医保基金支付规定的住院医疗费用，个人先负担20％，其余部分按规定比例结报。

第三十条  参保人员同一时间内只能在一家定点医疗机构发生住院医疗费用；住院期间发生的门诊医疗费用，社会医疗统筹基金不予支付。

第三十一条  参保人员与就近的定点社区卫生服务机构签订服务合约时，须携带社会保障卡、居民身份证办理登记、签约等相关确认手续，无特殊情况年内不得变更。每年11月1日至12月31日，可重新签约确定下年度的定点社区卫生服务机构，未更改的自动续签。

长期居住外地的参保人员可在当地选择1所定点社区卫生服务中心作为签约定点社区卫生服务机构，并报本市经办机构办理备案认定手续后，按规定享受门诊统筹待遇。参保人员办理完签约定点社区卫生服务机构备案认定手续后，当年内不可变更。每年11月1日至12月31日，可对下年度的签约定点社区卫生服务机构重新进行备案认定。

第三十二条  参保人员在门诊行超声乳化治疗白内障的，其手术费及人工晶体、粘弹剂等特殊医用材料费用，参照住院医疗费用由居民医保基金按比例支付，个人不负担住院起付标准费用。

第三十三条  参保人员在一次住院过程中在南通市范围内跨统筹地区参保的，按其在各统筹地区的参保时间分段，由各统筹区分别按规定核报。

第三十四条  精神病人在不能辨认或者不能控制自己行为时的自杀、自伤、自残，不属于《办法》第二十三条第五款规定的情形。

第三十五条  居民基本医疗保险按自然年度为结算年度，当年结算到12月31日止。

参保人员跨年度住院的，起付标准按入院年度的起付标准计算，费用计入出院日所在年度。无法使用社会保障卡结算的跨年度住院费用，起付标准未能及时计入入院年度的，起付标准和住院费用均按出院日所在结算年度计算核报。

第三十六条 参保人员因异地就医等原因发生的个人先行自付的医疗费用，最迟应在次年2月底前办理完结报手续。

第三十七条  市人力资源社会保障部门可根据本市经济社会发展水平和居民医疗保险基金的实际运行情况，提出调整医疗保险待遇的意见，报市政府批准后执行。

第三十八条  本细则自2017年1月1日起施行。本市原有城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗政策规定与《办法》及本实施细则不一致的，按《办法》及本实施细则规定执行。